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HERNIE OMBILICALE DE L’ADULTE
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Hernie épigastrique. Hernie de la ligne blanche. Diastasis des droits. |
Les hernies ombilicales de l’adulte sont dans la majorité des cas acquises. Résultat de la réouverture de la cicatrice ombilicale (point faible de la paroi abdominale) Elles surviennent le plus souvent au sein d’un diastasis (écartement) des muscles grands droits.
Ce diastasis peut être congénital (thorax horizontal, grosse appendice xiphoïde entrainant une insertion excentrée des droits fig.2) ou acquis (grossesse, obésité fig.3)
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Mécanisme de survenue |
Les hernies épigastriques ou hernies de la ligne blanche proviennent du même mécanisme :
Diastasis des droits > étirement des fibres aponévrotiques de la ligne blanche > rupture > hernie.
La formation de la hernie résulte dans un premier temps du passage d’un lipome (graisse) pré péritonéal dans la rupture aponévrotique. Ceci entraine par poussées successives (effort, toux) l’agrandissement de l’orifice aponévrotique et l’attraction du péritoine. Ce sac péritonéal se distend repousse la peau et la hernie devient visible.
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On note que lors de la contraction des muscles grands droits, donc de leur rapprochement l’aponévrose « gode » en avant ce qui peut devenir important ( cf photo ci-dessus à gauche). |
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Dans un premier temps la hernie est petite et indolente. Au fil du temps, des efforts ou de la prise de poids elle devient douloureuse et peut contenir de l’épiploon voir de l’intestin. Elle devient chirurgicale car le contenu peut s’engouer voir s’étrangler entrainant soit une nécrose de l’épiploon soit une occlusion. |
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Techniques de réparation chirurgicale |
Il en existe principalement trois : |
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1) La plus simple consiste en une petite ouverture cutanée en regard de la hernie, sous anesthésie locale ou générale, ablation du lipome, résection et suture du sac péritonéal et fermeture de l’orifice aponévrotique. Le risque de récidive est très important (60%) car la suture se fait en tissu fragile et que le diastasis, la cause, n’est pas traité. |
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2) La plus « académique » serait la cure du diastasis par rapprochement des muscles droits sur la ligne médiane par une suture xipho-pubienne. Cette technique fait la cure de la hernie et du diastasis mais elle est lourde.
Chez l’homme elle nécessite une grande cicatrice cutanée verticale et n’est pas à l’abri des récidives si l’amaigrissement n’est pas conséquent et permanent. (Adaptation du contenu et du contenant ).
Chez la femme elle est proposée après un amaigrissement important et s’associe à une dermolipectomie antérieure faisant l’ablation du surplus cutanéo-graisseux sous ombilicale. |
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3) La plus efficace est la mise en place d’une prothèse par voie coelioscopique.
Les différents temps opératoires sont, sous anesthésie générale :
- Incision cutanée dans l’ombilic (qui sera invisible).
- Ablation du lipome et du sac péritonéal.
- Mise en place d’un trocard de 10mm dans l’ombilic, création du pneumopéritoine, mise en place de l’optique, positionnement de 3 trocards (5, 5,10mm) dans le flanc gauche sous contrôle visuel.
- Introduction d’une prothèse ronde par l’orifice herniaire suspendue par un fil central.
- Fermeture de l’orifice aponévrotique.
- Positionnement et agrafage de la prothèse par les trocards latéraux.
L’intervention se termine par la confection d’une plastie ombilicale faisant l’ablation de la peau surnuméraire.
Dans les hernies épigastriques, l’intervention se passe par les mêmes orifices. L’ablation du sac et du lipome se fait par « l’intérieur » et le centrage de la prothèse se fait grâce à une aiguille per cutané au niveau de la hernie, évitant une cicatrice au niveau de l’épigastre.
La technique des trois trocards fait la cure de la hernie et « double » l’aponévrose distendue du diastasis empêchant la récidive et d’autres localisations sur la ligne blanche.
Elle peut se faire en ambulatoire.
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Indications opératoires |
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- Chez la femme et l’homme à corpulence normale = suture simple ou
mieux cœlioscopie.
- Chez la femme obèse = prothèse par cœlioscopie ou dermolipectomie antérieure + cure de diastasis.
- Chez l’homme obèse = prothèse par cœlioscopie le plus souvent, car,
en dehors d’un amaigrissement durable, l’importance du ventre et du
diastasis rendent aléatoires la cure chirurgicale.
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Conclusion |
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Une hernie ombilicale ou épigastrique qui devient disgracieuse ou douloureuse est du recours de la chirurgie programmée avant la survenue des complications. |
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